Schadenmeldung Leitungswasser Schadenmeldung als pdf-Datei herunterladen
Angaben zur Person (Versicherungsnehmer)  
Vorname:*  
Zuname:*  
Strasse:*  
PLZ / Ort:*    
Telefon:  
Telefax:  
E-Mail:  
Versicherungs-Nr.:  
     
Angaben zum Schaden  
Schadentag und Uhrzeit:  
Schadenort:  
Ursache:  
Schadenhergang:
(Entstehungsursache, Verlauf und
Auswirkung des Schadens)
 
Was ist vom Schaden betroffen  
Unverbindliche Schadenhöhe (Euro):  
     
Schaden durch Frost  
War der Schadensraum beheizt:  
     
Schäden an Fußbodenbelägen  
Wer hat den Belag angeschafft:  
Wie ist der Fußbodenbelag verlegt:  
     
Weitere Angaben  
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt:  
     
Bankverbindung  
Institut:  
Kontoinhaber:  
Kontonummer:  
Bankleitzahl:  
     
   
Sicherheitscode:*  
   
   
Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.